Артериальная, венозная или системная тромбоэмболия является основной причиной смерти и нетрудоспособности населения во всех странах мира.Ежегодно в мире наблюдается рост сердечно-сосудистых запболеваний, в том числе и в России. Так, по данным Госкомстата России за 2006 год сердечно-сосудистые заболевания явились причиной инвалидности в 43,3% временной утраты трудоспособности в 9% и на их долю пришлось более половины всех случаев смерти – в 55,6%.
В настоящее время достижения современной науки позволяют спасти и вернуть к активной жизни миллионы больных людей.
И поэтому особое значение придается необходимости первичной и вторичной профилактики тромбозов среди населения.
Современная антитомботическая терапия представлена тремя классами препаратов: тромболитиками, ингибиторами агрегации тромбоцитов и антикоагулянтами.
В данной статье акцент будет сделан непосредственно на те мероприятия, которые должны соблюдать и выполнять пациенты, получающие оральные непрямые антикаогулянты, в частности, на такой препарат, как варфарин. При назначении и приеме пациентом данной группы препаратов необходим тесный контакт с лечащим врачом, точное соблюдение дозировок препарата и рекомендаций по лечению. Но , некоторые факторы, влияющие на мониторинг гипокоагуляции и соответственно на подбор доз при приеме варфарина пациент обязан знать и соблюдать сам.
Варфарин относится к оральным антикоагулянтам – антивитаминам К .Эта группа препаратов не оказывает прямого воздействия на уже образовавшийся тромб, а предотвращает их возникновение, дальнейшее увеличение, а также снижают риск осложнений имеющегося основного заболевания у пациента. Эти препараты пациенты могут принимать постоянно месяцами, годами и иногда пожизненно, улучшая качество жизни.
Учитывая серьезность препарата, все пациенты, принимающие варфарин обязательно должны вести дневник приема, в котором отмечаются значения МНО в день обследования в лаборатории, доза принимаемого препарата, а также должны быть занесены все другие препараты, принимаемые пациентом , для исключения побочных эффектов от взаимодействия варфарина с ними. Кроме этого, любое изменение самочувствия пациента должно быть немедленно сообщено лечащему врачу.
Пациенту необходимо знать показатели своего общего анализа крови (включая количество тромбоцитов), регулярно проверять функциональное состояние печени ( определение билирубина, активности трансаминаз и других печеночных ферментов), почек ( определение мочевины, креатинина и исследование общего анализа мочи), а также знать и проверять другие показатели коагулограммы – АЧТВ,ПВ. Все это пациент должен осуществлять под контролем лечащего врача.
Для того, чтобы правильно оценить результаты получаемого МНО (совместно с врачом) , пациенту необходимо также знать каким образом нужно подготовиться к сдаче анализа .
Рекомендуется осуществлять сдачу крови для анализа утром, желательно натощак, но если это трудно выполнить , то возможен легкий завтрак , исключая употребление жирной пищи. Необходимо выяснить в лаборатории время исследования Вашей крови, для того чтобы исключить длительное хранение ее, так как оно влияет на получаемый результат.
Непосредственно в лаборатории пациенту необходимо отдохнуть после дороги не менее 15 мин, так как физическая нагрузка, даже незначительная , а также эмоциональное
напряжение и положение тела оказывает влияние на результат МНО , а также на все показатели плазменного гемостаза, фибринолиза, тромбоцитарные характеристики..
Возможно исследование как капиллярной ( современные лаборатории оснащены и подготовлены к забору капиллярной крови), так и венозной крови. Использование капиллярной крови у пациентов,длительно принимающих варфарин и часто определяющих МНО менее травматично и тромбогенно для вен.
Важным паказателем для пациентов, принимающих варфарин и другие оральные антикоагулянты является состав пищи. В частности, употребление продуктов , содержащих витамин К, повышающий свертываемость крови, должно быть исключено или скорректировано, так как избыточное поступление этого витамина становится причиной варфаринорезистентности (механизм действия антикоагулянтов непрямого действия связан с конкурентным ингибированием витамина К ).
Суточная потребность в витамине К ориентировочная – 0,03-1,5 мкг/сут ( до !%) мкг/сут, в том числе:
- для мужчин 19-30 лет – 70 мкг/день, старше 30 лет – 80 мкг/день
- для женщин 19-30 лет – 60 мкг/ день, старше 30 лет – 65 мкг/день.
Наибольшее количество его содержится в зеленых листовых овощах (анализ по ВЭЖХ) :
- петрушка – 1640,0 мкг/100г
- свекла листья – 484,0мкг/100г
- лук зеленый – 207,3 мкг/100г
- салат зеленый – 174,0 мкг/100г
- капуста белокачанная – 60,0 мкг/100г
- капуста цветная – 16,0 мкг/100г
Прочие овощи содержат значительно меньшее количество витамина К:
- чеснок свежий – 206,5 мкг/100г
- зеленый консервированный горох – 21,4 мкг/100г
- огурцы свежие с кожицей – 16,4 мкг/100г
- сырая морковь – 13,2 мкг/100г
- томаты красные сырые – 7,9 мкг/100г
- горох вареный дробленый – 5,0 мкг/100г
- перец сладкий – 4,9-7,4 мкг/100г
- картофель отварной с кожурой и без – 2,1 мкг/100г
- картофельное пюре с добавлением
цельного молока – 1,8 мкг/100г
Достаточно высокое содержание его обнаружено в маслах:
- оливковое масло – 48,5 мкг/100г
- масло соевое для салатов – 25,0 мкг/100г
- масло подсолнечное – 5,1 мкг/100г
- маргарин 80% жирности – 93,0 мкг/100г
Молочные продукты:
- сливочное масло соленое – 7,0 мкг/100г
- сливки цельные – 3.3 мкг\100 г
- сыр чеддер, швейцарский – 2,4 мкг/100г
- йогурт низкой жирности 0 0,2 мкг/100г
- молоко 1%-ной жирности – 0,08 мкг/100г
Фрукты:
- чернослив – 59,5 мкг/100г
- киви свежий – 40,0 мкг/100г
- виноград свежий – 14,6 мкг/100г
- сливы свежие – 6,4 мкг/100г
- груша свежая – 4.5 мкг
- изюм без косточек – 3,5 мкг/100г
- абрикосы свежие- 3,4 мкг/100 г
- яблоки свежие с кожурой – 2,2 мкг/100г
- вишни сладкие свежие – 2,0 мкг/100г
- бананы свежие – 0,5 мкг/100г
- мандарины и апельсины свежие – 0,0 мкг/100г
Ягоды:
- ежевика свежая – 19,8 мкг/100г
- черника сырая – 19,3 мкг/100г
- малина свежая – 7,8 мкг/100г
- земляника свежая – 2,2 мкг/100г
Орехи, семечки :
- кедровые орехи – 53,5 мкг/100г
-тыквенные семечки жаренные с солью – 47,3 мкг/100г
- орехи кешью жаренные с добавлением соли – 34,6 мкг/100г
- орехи фундук – 14,1 мкг/100г
- орехи грецкие – 2,8 мкг/100г
- семечки подсонечника жаренные – 2,8 мкг/100г
- арахис жареный – 0,0 мкг/100г
Другие продукты :
- яйцо свежее жареное – 5,2 мкг/100г
- яйцо целое вареное вкрутую – 0,4 мкг\100г
- тунец консервированный в масле – 44,0 мкг/100Г
- сардины консервированные в масле – 2,6 мкг/100г
- сельдь атлантическая соленая – 0,23 мкг/100г
- печенье песочное – 10,0 мкг/100г
- хлеб белый – 3,2 мкг/100г
- печенье овсяное обезжиренное – 1,0 мкг/100г
- хлеб ржаной – 0,4 мкг/100г
- макароны – 0,1 мкг/100г
- хлеб пшеничный пониженной калорийности – 0,0 мкг/100г
- крупа гречневая приготовленная – 1,9 мкг/100г
- овсяная каша быстрого приготовления – 0,5 мкг/100г
- рис белый длиннозернистый вареный – 0,0 мкг/100г
- майонез с соевым маслом – 42,0 мкг/100г
- томатная паста – 11,4 мкг/100г
-молочный шоколад – 9,2 мкг/100г
- карамель – 2,0 мкг/100г
- зефир,мармелад,мед,сахар – 0,0 мкг/100г
- салат из моркови, капусты, лука – 56,5 мкг/100г
- кофе эспрессо, приготовленный – 0,2 мкг/100Г
- чай заваренный, газированные напитки – 0,0 мкг/100г
Стоит заметить, что при кулинарной обработке пищи количество витамина, как правило, не снижается а в высушенных плодах – повышается.
Всем пациентам необходимо стремиться нормировать потребление продуктов питания, учитывая наличие в них витамина К, особенно при начале приема препарата или смене его дозы.
Алкоголь влияет на показатели гемостаза - после его приема происходит уменьшение времени кровотечения .Также негативное влияние на показатели гемостаза оказывает курение – происходит нарушение функции тромбоцитов ,что ведет в конечном итоге к повышению времени свертывания крови ( увеличивается агрегация тромбоцитов, и адгезия и т.д.).
Следующим важным моментом для пациентов является влияние других лекарственных средств, усиливающих или ослабляющих антикоагулянтное действие варфарина.
Большое значение в повышении чувствительности к варфарину играют антибиотики, которые угнетают нормальную микрофлору кишичника (витамин К синтезируется в нем), а также прапараты, снижвющие функции тромбоцитов ( нестероидные противовоспалительные средства, аспирин), анаболические стероиды,амиодарон,омепразол,циметидин,метронидазол,изониазид,антидепрессанты.
Учитывая все вышепредставленные моменты, пациенты могут эффективно и безопасно принимать оральные антикоагулянты.
Противопоказания и осложенения при применении антикоагулянтов непрямого действия, а также причины варфаринорезистентности см. в следующих статьях.
Автор: Врач высшей категории Ирина П.